Vragenlijst risico plotse hartdood jonger dan 35 jaar

Bent u ouder dan 35 jaar, gebruik dan deze vragenlijst.

Leeftijd

Geslacht

Man

Vrouw

Anders, namelijk

Hoeveel uur sport u per week

Gaat u deelnemen aan sportevenement?

Nee

Anders, namelijk

1. Bent u ooit behandeld geweest of bent u nog onder behandeling voor een hartziekte?

Nee

2. Rookt u?

Nee

3. Heeft u de afgelopen maand een niet-verklaarbare vermoeidheid ondervonden?

Nee

4. Heeft u griep of in de afgelopen maand griep gehad?

Nee

5. Heeft u tijdens inspannende activiteiten (zoals sporten, fietsen, wandelen) pijn op de borst of uitstraling van deze pijn naar de hals, kaken of armen?

Nee

6. Denkt u aan uw laatste tien inspannende activiteiten. Heeft u tijdens deze activiteiten het gevoel van duizeligheid gehad?

Nee

7. Valt u bij inspannende activiteiten (bijna) flauw?

Nee

8. Heeft u tijdens inspannende activiteiten het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat?

Nee

9. Heeft u in rusttoestand (als u niet beweegt) het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat?

Nee

10. Komt er in uw familie een erfelijke hartaandoening voor die bij enkele familieleden tot plotse hartdood op jonge leeftijd (jonger dan 50 jaar) heeft geleid?

Nee

Deze vragenlijst is met de grootste zorg ontwikkeld en is bedoeld als eerste screening op risicofactoren. De vragenlijst kan het advies van een medisch professional niet vervangen. Aan het gebruik ervan kun je geen rechten ontlenen. Indien je klachten ervaart adviseren wij je een arts te raadplegen.